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勞安認證、特種勞動防護用品安全標志產品檢驗抽樣單
企業(yè)名稱聯(lián) 系 人
生產地址聯(lián)系電話
郵政編碼注冊商標
檢驗類別 抽樣方式
抽樣地點 抽樣時間
抽 樣 者
序號 樣品名稱產品類別 企業(yè)產品
規(guī)格型號 樣品數(shù)量
樣品提供單位
（蓋章） 年 月 日
檢驗機構（蓋章）
年 月 日 備注：
特種勞動防護用品安全標志管理中心制定
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